Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов. Его вирион имеет спиралевидную форму, и, в качестве генома, содержит одну молекулу РНК.. Базовые антигены типа А, В и С зависит от материала нуклеопротеида (РНК). В свою очередь вирус типа А имеет несколько подтипов, которые определяются антигенами оболочки гемагглютинином (H) и нейраминидазой (N). Существует три типа гемагглютинина (H1, H2 и H3), который, выполняя функции фермента, ответственен за прикрепление вируса к клеточной поверхности. Фермент нейраминидаза (типы N1 и N2) играет роль ключа, при помощи которого, вирус проникает внутрь клетки.

Наиболее тяжёлое заболевание вызывает вирус гриппа А, который способен поражать как человека, так и некоторых животных, например, свиней и птиц.

Грипп

• Тяжелая вирусная инфекция.
• Случаи эпидемий известны с 1510 года
• По меньшей мере 4 пандемии в IX веке
• Около 20 миллионов смертных случаев во время пандемии 1918-1919 гг.
• Вирус гриппа открыт в 1933 году.

Вирус гриппа
• Геном состоит из одной молекулы РНК
• Относится к семейству Orthomyxoviridae
• 3 типа А, В, С.
• Подтипы вируса А определяются гемагглютинином и нейроминидазой.

Вирусные штаммы.
• Тип А - вызывает тяжелое респираторное заболевание
- вызывает болезнь как у людей так и у животных
- поражает все группы населения
• Тип В - заболевания средней тяжести
- паразитирует только на людях
- поражает преимущественно детей
• Тип С - не вызывает эпидемий
- редко инфицирует людей

Вирус гриппа В вызывает более «мягкую» форму болезни и поражает в первую очередь детей. Вирус гриппа В является более стабильной формой, для него характерна меньшая изменчивость антигенов и относительная иммунологическая стабильность. Поражает только людей. Иногда его связывают с детским синдромом Рейе.

Вирус типа С редко упоминается как возбудитель гриппа у людей, вероятно потому, что не существует полного описания клинической картины заболевания.. Вирус С не связывают с возникновением эпидемий.

По международной номенклатуре в название вируса гриппа включаются элементы его описания в следующем порядке : (1) тип вируса; (2) географическое место, где он впервые был открыт; (3) номер штамма, (40) год открытия, и (5) подтип данного вируса.

---

---

И гемагглютинин и нейромидаза периодически меняют свой химический состав, вероятно, из-за последовательной эволюции иммунитета среди иммунизированной части населения. Процесс мутаций поверхностных антигенов длится до тех пор, пока не появляется вирус, отличный от предыдущего, активность которого подавлена наличием н антител к нему у большинства людей. Этот процесс носит постоянный циклический характер. В период между пандемиями в цепи РНК вируса происходят ряд мутаций касающихся кодировки гемагглютинина. Через нерегулярные интервалы (от 10 до 40 лет) появляются вирусы, сильно отличающиеся по антигенным свойствам от доминирующих в этот период штаммов, и поскольку, у человечества отсутствует иммунитет к новым антигенам, это приводит к возникновению пандемий, поражающих все возрастные группы населения.

«Сдвиг» антигенов – это значительные изменения в составе антигенов содержащихся в оболочке вируса (гемагглютинина и / или нейроминидазы) которые происходят в течении различных временных интервалов. Происходят сдвиги, скорее всего из-за генетической рекомбинации между различными подтипами вируса А, обычно теми, что вызывают болезнь у людей и теми, которые поражают птиц. При наличии широких каналов передачи вируса от человека к человеку, это приводит к пандемиям. Последний значительный антигенный сдвиг имел место в 1968 году когда внезапно появился подтип вируса А H3N2 (или Гонконгский грипп), который сменил подтип H2N2 (Азиатский грипп), господствующий в мире на протяжении целого десятилетия.

«Дрейф» антигенов - это небольшие изменения в поверхностных антигенах, которые происходят в периоды между кардинальными изменениями. В результате таких изменений возникают эпидемические вспышки заболевания, хотя частичный иммунитет против данного подтипа вируса у населения существует. Антигенный дрейф затрагивает все три типа вирусов (А, В, С). Например, в сезоне 1997-1998 годов в США доминировал штамм А/Ваган/359/95/(H3N2), который являлся отдалённым потомком Гонконгского штамма H3N2.

Мутации вируса гриппа
• Химическая структура гемагглютинина (H) и неуромидазы (N) периодически изменяются
• Сдвиг - кардинальные изменения в составе антигенов; новые подтипы; ассоциируется с пандемиями.
• Дрейф - малые изменения; подтипы не изменяются; ассоциируется с эпидемиями.

Примеры антигенной изменчивости вируса гриппа
• Антигенный сдвиг
- H2N2циркулировал в 1957-1967 гг.
- H3N2 появился в 1968 г и полностью вытеснил H2N2.

• Антигенный дрейф.
- В 1997 году доминировал вирус А/Вуган359/95 (H3N2).
- Появившийся в 1997 году А/Сидней/5/97 (H3N3) стал доминирующим штаммом в 1998 г.

Во второй половине сезона 1997-1998 годов, в результате «дрейфа» антигенов появился изменённый вариант штамма А/Вуган. Новый вирус названный А/Сидней/5/97, настолько отличался от штамма А/Вуган, включённого в состав противогриппозной вакцины 1997-1998 годов, что вакцинация не обеспечивала стойкого иммунитета. Оба штамма (А/Вуган и А/Сидней) одновременно циркулировали в конце эпидемиологического сезона !997-1998 годов. В следующем сезоне А/Сидней стал доминирующим штаммом и был включён в состав вакцины 1998-1999 годов.

За последние сто лет наблюдались 4 крупных антигенных сдвига, которые приводили к пандемиям (1889-1891, 1918-1920, 1957-1958 и 1968-1969 годы). Вспыхнувшая в одном определённом месте инфекция распространяется затем по всему миру через основные транспортные пути. Болезнь охватывает все возрастные группы населения; уровень смертности резко возрастает. В каждом индивидуальном случае тяжесть самого патогенного процесса остаётся неизменной (исключение – пандемия 1918-1920 годов), но так как вирус поражает большее количество людей, соответственно растёт число смертных случаев, и число постинфекционных осложнений. Очаговая волна пандемии может зародиться в любое время года. Вторые и третьи волны, обычно наблюдаются на протяжении последующих 1-2 лет, в основном, в зимний период.

Эпидемии, как правило, отличаются менее широким распространением болезни. Встречаются довольно тяжелые эпидемии с широким диапазоном поражаемых групп людей и большим количеством, респираторных осложнений. Число больных, не посещающих работу или учёбу, значительно возрастает, введя к определённому экономическому ущербу. В Северном полушарии начало эпидемии обычно приходится на позднюю осень, конец на начало весны. В южном полушарии периоды высокой заболеваемости наблюдаются через 6 месяцев до или после эпидемического пика в Северном полушарии.

Отдельные, спорадические вспышки заболевания случаются в школах, семьях и изолированных сообществах.

Патогенез

Передаваемый респираторным путём, вирус проникает в клетки поверхностного эпителия трахеи и бронхов. По мере репликации вируса клетки разрушаются. Виремия не наблюдается. Вирус присутствует во всех респираторных выделениях в течение 5-10 дней.

Клиническая картина

Инкубационный период гриппа длится обычно 2 дня, но эти сроки могут варьироваться от 1 до 5 дней. Тяжесть протекания болезни зависит от предварительного иммунологического опыта организма в отношении подобных по составу антигенов вирусов. Как правило, только у 50% инфицированных, развиваются «классические» клинические симптомы гриппа.

Антигенный сдвиг вируса гриппа А

Годы Подтипы Характер пандемии
1889 H3N2 Средней тяжести
1918 H1N1 Тяжёлая
1957 H2N2 Тяжёлая
1968 H3N2 Средней тяжести
1977 H1N1 Средняя

Грипп. Патогенез.
• Вирус передаётся респираторно
• Вирус реплицируется в клетках эпителия и разрушает их
• Виремия не наблюдается
• Вирусы присутствуют во всех респираторных выделениях в течение 5-10 дней

Грипп. Клиническая картина.
• Длительность инкубационного периода 4- 5 дней
• Внезапное повышение температуры, мышечные боли, покраснение и сухость в горле, сухой кашель, головная
боль
• Тяжесть болезни зависит от предварительной иммунизации к сходным типам вирусов.
• Летальность – 0,5 –1 на 1000 случаев

«Классические» симптомы характеризуются резким повышением температуры, мышечными болями, сухостью и покраснением в горле и сухим кашлем. Температура обычно повышается до 101?-102?по Фаренгейту, и сопровождается упадком сил. Температурный скачок столь резок, что больные могут вспомнить, когда это случилоь с точностью до 1 часа. Боли присутствуют в основном в мышцах спины. Кашель является следствием разрушения клеток эпителия верхних дыхательных путей. У пациента могут наблюдаться и дополнительные симптомы, такие как ринорея, головная боль, болезненные ощущения в груди, боль в глазах и повышенная светочувствительность.

Общие системные симптомы и температура могут наблюдаться от 2 до 3 дней, реже - более 5 дней. Понизить температуру и облегчить другие симптомы можно при помощи аспирина и ацетаминофена. Аспирин не рекомендуется давать детям и подросткам, потому что его приём может способствовать развитию синдрома Рейе, который является частым осложнением при гриппе у детей. Обычно выздоровление при гриппе происходит быстро, однако в ряде случаев у больных в течение нескольких недель может наблюдаться астенический синдром (слабость и апатия).

---

---

Наиболее часто встречающиеся при гриппе осложнения - вторичные бактериальные пневмонии. Первичная вирусная пневмония - возникает реже и является очень тяжёлым осложнением, часто со смертельным исходом. Синдром Рейе – осложнение связанное в основном с гриппом В и встречающееся преимущественно у детей. Сопровождается сильной тошнотой, рвотой и может заканчиваться комой, вызванным отёком мозга.

К числу других осложнений сопровождающих грипп можно отнести миокардиты (воспаления сердечной мышцы), обострение хронических бронхитов и других хронических лёгочных заболеваний. В среднем, на каждую 1000 заболеваний приходится 1 – 2 смертных случая. Смерть в результате осложнений наблюдается, в основном, среди людей пожилого возраста (старше 65 лет).

---

---

Высокий уровень летальности характеризует все эпидемии гриппа. Это обуславливается не только влиянием самого гриппа и сопутствующей пневмонии, но также связанно с обострением кардиологических, лёгочных и других хронических заболеваний в результате инфекции.
Исследования последствий эпидемий гриппа, проводившиеся с 1975 по 1995 год (период, когда мутация происходила на уровне «антигенного дрейфа»), показали, что при 19 эпидемиях из 23 наблюдался резкий скачок смертности связанной с гриппом. Во время пяти эпидемий, число смертей от гриппа и его осложнений превысило 20 000, во время других шести это же число достигало 40 000.

Грипп
Осложнения
• Пневмония
- Первичная, вызванная вирусом гриппа
- вторичная бактериальная
• Синдром Рейе
• Миокардиты
• Смерть

Последствия локальных эпидемий
• >20 000 смертей во время каждой из 5 эпидемий за период с 1975 по 1995 гг.
• >40 000 смертей во время 6 эпидемий
• >более 90% смертей наблюдаются среди лиц старше 65 лет

Более 90% всех смертных случаев от гриппа и сопутствующей пневмонии наблюдались среди лиц старше65 лет.

Ежегодно около 110 000 больных гриппом госпитализируются. Около 60% тяжелых осложнений и до 30% смертных случаев приходится на долю лежачих больных, за которыми осуществлялся домашний уход . В среднем, убытки, наносимые государству тяжелой эпидемией гриппа, оцениваются в 12 миллиардов долларов.

Во времена пандемий число заболевших достигает 200 миллионов, число смертей превышает 400 тысяч. В 1918-1919 годах пандемия гриппа меньше чем за год унесла жизнь около 500 000 американцев.

Лабораторная диагностика

Обычно грипп диагностируют на основе клинической картины заболевания, особенно если уже известно о сходных случаях болезни и о вирусной активности в данном регионе. Для подтверждения сведений об эпидемии применяется лабораторная диагностика.

Возбудитель выделяют из полоскательных смывов взятых из зева и носоглотки больного на 1-3 день болезни. Полученную культуру вводят в амниотическую, аллантоисную полость, желточный мешок куриных эмбрионов, или же выращивают на других клеточных культурах, поддерживающих вирусную репликацию. Минимальный срок выявления вируса – 48 часов, для идентификации подтипа вируса требуется ещё один, два дополнительных дня. Метод довольно дорогостоящий и может быть полезным для этиологии локальной эпидемии, но не для индивидуальной диагностики.

Серологическая конфирмация гриппа основана на выявлении резкого возрастания в крови больного количества специфических к гриппу иммуноглобулинов. Первая проба крови берётся не позже пятого дня с начала болезни, а вторая проба в период выздоровления на 10 – 21 день.

Реакции связывания комплемента и торможения гемагглютанации наиболее доступные и часто применяемые серологические тесты. Ключевой здесь является реакция торможения гемагглютанации (HI – реакция), которая основана на способности вируса гриппа гемагглютинировать человеческие или куриные эритроциты. Этот процесс может тормозиться под влиянием специфических антител. Для точного диагноза требуется как минимум четырехкратное возрастание титра антител.

В последнее время широкое распространение получил экспресс-метод диагностики антигена гриппа А, позволяющий обнаружить возбудитель в течении нескольких часов.

Грипп
Диагностика.
• Клинические и эпидемиологические характеристики.
• Выделение вируса гриппа из клинических образцов(носоглоточных смывов)
• Значительное увеличение титра антител при серологических реакциях
(связывание комплемента)
• Прямое антигенное тестирование вируса гриппа А

---

---

Распространение
Грипп распространен во всех районах земного шара.

Природные резервуары
Для вирусов типа В и С единственным резервуаром является человек. Вирус А способен инфицировать как человека, так и животных.

Способы передачи
Грипп передается воздушно капельным путём. Возбудитель присутствует во всех выделениях респираторного тракта больного человека. Гораздо реже вирус передаётся посредством прямого контакта.

Временные рамки эпидемий.
В странах с умеренным климатом эпидемии начинаются с декабря и длятся, как правило, по март, но вспышки заболеваний могут случаться как раньше, так и позже этого срока. В тропических регионах вирус активен круглый год.

Контагиозность («заразный период»)
Наиболее безопасный период для контакта это 1-2 дня перед проявлением первых симптомов, а также и 4-5дней после болезни и дольше. В эти периоды больной не способен инфицировать окружающих

Проявление связи между эпидемиями гриппа и колебаниями уровней ежегодной смертности в США
Между вспышками эпидемий гриппа и колебаниями среднегодовых уровней смертности прослеживается достаточно чёткая связь. Доказано на основе документов, что в среднем на долю каждой из 19 эпидемий случавшихся с 1957 по 1986 гг. приходится по 10 000 смертных случаев. Несколько последних тяжёлых эпидемий унесли жизни более чем 40 000 человек каждая.

Статистические данные подтверждают также связь между гриппом и обострением хронических болезней. Число хронических больных нуждающихся в госпитализации во время эпидемий гриппа возрастает в 2-5 раз по сравнению с обычными периодами.

Влияние эпидемий гриппа на население США можно оценить измеряя число смертей связанных с гриппом и пневмонией (см. график). Данные собирались в 122 городах расположенных на территории Соединённых Штатов с населением более 100 000 человек ( приблизительное общее число – 70 000 000). Кривая смертности ПГ включает в себя все смертные случаи, вызванные пневмонией, и все случаи смерти от гриппа.

Грипп
Эпидемиология.
• Резервуар Человек, животные (только тип А)
• Способ передачи Респираторный и воздушный
• Временные рамки Пик наблюдается с декабря по март в регионах с умеренным климатом. Случаются временные отклонения
• Контактность Максимум 1-2 дня до появления симптомов и 4-5 дней после этого.

«Ожидаемый» коэффициент смертности в результате гриппа и пневмонии сравнивался с общим уровнем смертности за определённый период. Эпидемический порог для сезонов гриппа обычно оценивается в 1.645 стандартных отклонений от базовой линии общего уровня смертности за предыдущие пять лет, включая периоды эпидемий гриппа.

Эпидемическая активность гриппа проявляется, когда кривая смертей от гриппа и пневмоний превышает пороговый коэффициент в течении двух смежных недель.

---

---

Одной из главных целей иммунизационной кампании в первые годы нового столетия увеличение доли вакцинированных до 60% и выше среди лиц относящихся к группам риска ( до 80% с хроническими заболеваниями), а также существенно понизить уровень послеинфекционных осложнений у людей старше 65 лет. В 1997 году только 66% пожилых людей были сделаны прививки против гриппа. Среди черного и испаноязычного населения США число вакцинированных значительно уступает числу иммунизированных американцев других этнических групп.

Стратегия иммунизации

До 75% заболевших тяжёлой формой болезни или те, которые умерли от постгриппозных осложнений, могли быть иммунизированы. Данные одного из исследований показывают, что все умершие в прошлом году от гриппа и пневмонии и не являвшиеся больными прикованными к постели, хотя бы один раз в течении года побывали у врача; где они могли бы быть проинформированы о прививках.

В среднем менее чем 20% людей в первую очередь подверженных риску послегриппозных осложнений, делается прививка. Требуется более эффективный подход для вакцинации таких людей, их лечащих врачей и членов их семей. Таких людей следует выявлять всеми доступными способами и максимально облегчать для них возможность сделать прививку.

Вакцинация против гриппа
Дальнейшая стратегия

• обеспечение систематической и постоянной вакцинации
всех лиц входящих в группу риска
• вести санитарно –просветительскую работу среди посетителей
и медицинского персонала лечебных учреждений
• регистрация и исследование всех случаев побочного действия вакцины
• соблюдение всех рекомендаций лечащих терапевтов по мерам профилактики гриппа

Больные, пользующиеся системами жизнеобеспечения дома или в реабилитационных центрах.

Иммунизация таких больных должна стать привычной, рутинной процедурой перед началом каждого нового сезона гриппа. Прививки следует делать получив предварительное согласие пациента.

Также подлежат вакцинации пациенты с острыми заболеваниями и проходящими временное стационарное лечение. Всем пациентам, которых выписывают с сентября по март, следует делать противогриппозные прививки.
Поликлиники и центры, предоставляющие амбулаторное лечение лицам группы риска (специальные поликлиники, центры гемодиализа, внебольничные реабилитационные программы и др.) должны обеспечить полную вакцинацию пациентов незадолго до ожидаемой вспышки заболевания.

Приходящие сёстры и домашние сиделки.

Всем медицинским работникам посещающих больных на дому следует взять на заметку людей входящих в группы риска и сделать им прививки на дому.

Учреждения, обслуживающие людей старше 65 лет.

Возможности для вакцинации должны быть предоставлены всем учреждениям, занятым работой с пожилыми людьми (дома престарелых, пенсионные фонды, оздоровительные центры для пожилых и др.). Такие учреждения необходимо своевременно обеспечить вакциной. Кроме того, следует провести санитарно – просветительскую работу с пожилыми, предоставляя им информацию об опасности гриппа для людей преклонного возраста, и о пользе, которую могут принести своевременно сделанные прививки.

Служба здравоохранения для туристов и других лиц отъезжающих за рубеж.

Необходимо усилить контроль с целью выявить среди выезжающих на отдых, или отправляющихся в длительные деловые поездки людей, для которых грипп может быть опасен и сделать им необходимую прививку.

Всему персоналу перечисленных выше учреждений и служб необходимо также сделать прививки против гриппа перед началом сезона инфекции. Кроме того, всем члены семей лиц с повышенной опасность к гриппу, а также тем, с кем они могут вступать в контакт, следует предоставить письменную информацию о необходимости вакцинации, и о местах, где им могут быть сделаны прививки.
Антивирусные препараты для профилактики гриппа А

В настоящее время в США для профилактики и лечения гриппа используются четыре антивирусных препарата: амантадин, римантадин, а также не зарегистрированные в Украине «zanamivir» и «oseltamivir». Амантадин и римантадин эффективны только против гриппа А, и одобрены Управлением по Контролю за Продуктами и Лекарствами в качестве средства профилактики и лечении гриппа для всех возрастных групп, начиная с детей старше одного года.

«Zanamivir» и «oseltamivir» принадлежат к новому классу препаратов, ингибиторов нейраменидазы, и являются активными антивирусными агентами, эффективными против обоих типов вирусов, А и В. «Zanamivir» выпускается в виде порошка и применяется как средство для ингаляций. Его рекомендуется использовать для лечения инфекций гриппа А и В средней тяжести у больных, начиная с 12-летнего возраста. Применять препарат следует не позднее, двух дней со времени появления первых симптомов.
«Oseltamivir» выпускается в виде капсул и принимается перорально. Используется для лечения всех форм гриппа А и В средней тяжести. Препарат показан взрослым начиная с 18 лет. Ни «zanamivir» ни «oseltamivir» не рекомендованы в качестве средства профилактики гриппа.

Антивирусные препараты используются, как дополнения к вакцине усиливающее её действие, и ни в коей мере не могут служить её заменителями. Своевременная вакцинация была и остается единственным средством, способным предотвратить тяжёлые последствия эпидемий гриппа, снизить количество осложнений и смертных случаев.

ACIP опубликовала информацию об ингибиторах нейраменидазы в декабре 1999 года. Дополнительные сведения об амантадине и римантадине вы сможете найти в текущих рекомендациях по применению противогриппозных вакцин.

Меры предосторожности в поликлиниках и стационарах при гриппе.

Можно с высокой степенью вероятности предположить, что среди посетителей поликлиник и стационарных больных существует довольно много лиц особенно восприимчивых к гриппу, которые легко могут заразиться от медицинского персонала, других больных, посетителей. Наилучшим средством профилактики, конечно же, будет своевременная вакцинация всех больных и персонала.

На протяжении всего сезона инфекции было бы полезным, использовать антивирусные препараты в отношении тех пациентов, которые не были иммунизированы, или получили прививки незадолго до начала сезона гриппа и чей организм не выработал ещё устойчивого иммунитета. Полезным представляется в дополнение к вакцинации давать всему медицинскому персоналу лечебных учреждений ещё и антивирусные препараты. К эффективным мерам контроля относится также и карантин в отношении посетителей с респираторными инфекциями, изолирование больных гриппом в течении 5 дней с начала заболевания; перенесение приёма пациентов с неопасными заболеваниями на более поздний срок.

---

---

Мировым сообществом осуществляется следующий контроль за развитием эпидемиологической ситуации в отношении гриппа: (1) постоянное отслеживание циркулирующих вирусов и выделение из них профилирующего штамма, а также выявление новых штаммов с целью включения их в состав будущей вакцины; (2) оценка ущерба наносимого гриппом здоровью людей и экономике страны; (3) быстрое выявление очагов инфекции; (4) оказание помощи в сдерживании инфекции путём проведения таких превентивных мер, как химиотерапия пациентов с противопоказаниями к прививкам.

Центр контроля заболеваний (CDC) в США каждую неделю получает отчеты мониторинга приходящие из всех штатов об эпидемиологической ситуации по гриппу. Отчёты разбиваются на 4 категории: (1) случаи заболевания не зарегистрированы; (2) спорадические вспышки гриппа; (3) региональная вспышка (болезнью охвачено менее 50% населения штата); широкомасштабный характер заболевания (заболело более 50% населения штата).

Мониторинг, осуществляемый ассоциацией семейных врачей

По всей стране, семейные терапевты по телефону сообщают о количестве заболевших гриппом, а также, о числе госпитализированных на их участках. Подразделения врачей собирают носоглоточные пробы у больных с подозрением на грипп и отправляют в CDC для лабораторной диагностики.

Программа эпидемиологического контроля

Программа эпидемиологического контроля впервые заработала во время сезона 1987-1988 годов. В рамках этой программы создаётся обширный электронный банк данных, куда стекается информация обо всех лабораторно подтверждённых случаях гриппа, присылаемая участвующими в программе подразделениями. Большое количество дополнительной информации предоставляет возможности для более детального эпидемиологического анализа, невозможного при использовании данных другой информационной системы.

Лабораторный мониторинг

Пятьдесят три диагностические лаборатории входящих во Всемирную Организацию Здравоохранения работают в тесном сотрудничестве друг с другом регулярно обмениваясь информацией о результатах анализов и новых выделенных штаммах вируса гриппа. С начала октября до середины мая все данные стекаются в координационный центр лабораторных исследований входящий в состав CDC.

Мониторинг
• мониторинг доминирующего штамма и выявление новых типов вирусов
• быстрая локализация очагов инфекции
• ограничение эпидемий путём применения быстрых превентивных мер
• оценка ущерба наносимого гриппом

Грипп. Суммарный итог
• >20 000 смертельных случаев в год во время эпидемии
• >90% всех смертей приходятся на долю людей старше 65 лет
• необходима регулярная вакцинация
• вакцина способна предотвращать осложнения